Актуально на 9 октября 2026 года. Для терапевтов, врачей общей практики, специалистов приёмных отделений и врачей других специальностей, к которым обращаются взрослые с сердцебиением, одышкой и страхом смерти.
Пациент приходит с жалобами на нехватку воздуха, дрожь и сердцебиение. Он испуган, несколько раз спрашивает, не умирает ли, и сообщает, что раньше ему уже ставили «панические атаки». Врач узнаёт знакомую картину. Именно в этот момент полезно остановиться: предыдущий диагноз объясняет анамнез, но не устанавливает причину сегодняшнего приступа.
С 2 октября 2026 года действует новый стандарт помощи взрослым при паническом расстройстве. Разберём, что он регулирует и как выстроить приём: оценить безопасность, выбрать обследование, объяснить предварительное заключение и организовать дальнейшую помощь.
Что утверждает приказ № 743н
Приказ Минздрава России от 24.08.2026 № 743н зарегистрирован 18.09.2026 под № 88331 и опубликован 21 сентября. Он заменил приказ № 459н от 04.07.2022. В приложении указаны взрослые пациенты, код F41.0, первичная медико-санитарная и специализированная помощь; условия — амбулаторно, дневной стационар и стационар; форма помощи — плановая. Средняя продолжительность законченного случая составляет 365 дней. Это характеристика стандарта, а не предписание госпитализировать пациента на год. [1]
В документе предусмотрены консультации профильных специалистов, исследования, психотерапия и лекарственная терапия. Есть диспансерный приём психиатра, исследования на ВИЧ, гепатиты B и C и сифилис, а в перечне препаратов — венлафаксин. Указание услуги в стандарте само по себе не устанавливает диагноз инфекции или основания для диспансерного наблюдения. [1]
Практическая граница: таблица плановой помощи при F41.0 не заменяет алгоритм оценки пациента с возможным острым коронарным синдромом, тромбоэмболией или другим неотложным состоянием.
Как читать цифры в стандарте
Статья 37 закона № 323-ФЗ предусматривает оказание помощи на основе клинических рекомендаций с учётом стандартов. В стандарте используются усреднённые показатели частоты, кратности и доз. [2]
Из этого следует важное для практики различие: строка таблицы описывает модель помощи, а назначение — решение о конкретном пациенте. Нельзя превращать среднюю суточную дозу в стартовую, складывать все перечисленные психотропные препараты в одну схему или выбирать обследование случайным образом ради выполнения коэффициента. Показания, противопоказания, инструкция и клинические рекомендации должны быть соотнесены с обстоятельствами случая.
Например, вопрос пациента «мне теперь нужно сделать все исследования из приказа?» требует пояснения цели каждого назначения. Врач должен понимать, какое заболевание он ищет, почему это вероятно и как результат изменит тактику. Объём первичного планового обследования при установленном расстройстве и объём помощи во время острого приступа могут различаться.
Паническая атака и паническое расстройство — разные понятия
Паническая атака — эпизод интенсивного страха или дискомфорта с телесными проявлениями. Паническое расстройство предполагает повторные неожиданные атаки и устойчивые последствия: ожидание нового приступа, избегание ситуаций, изменение повседневной жизни. Единственный эпизод не равнозначен диагнозу F41.0. [3]
Сердцебиение, потливость, дрожь, боль в груди, головокружение и парестезии могут встречаться при панике. Однако перечень симптомов не позволяет исключить физическое заболевание. Российские КР предусматривают дифференциальную диагностику с соматическими и неврологическими причинами, оценку приёма веществ и лекарств, других психических расстройств и суицидального риска. [4]
Два вопроса помогают удержать правильный фокус: «Безопасен ли пациент сейчас?» и «Как объяснить повторяющиеся приступы после первичной оценки?» Ответ на второй вопрос не должен подменять первый.
Первые минуты: оценить состояние и его динамику
При признаках тяжёлого состояния используют последовательную оценку ABCDE: проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение, неврологический статус и общий осмотр. Угрожающие нарушения устраняют сразу, рано вызывают помощь и повторно оценивают эффект вмешательств. [5]
На приёме нужны объективные данные: сознание, способность говорить, частота дыхания, пульс и его ритмичность, АД, SpO₂ и температура по ситуации. При подозрении на гипогликемию, особенно при нарушении сознания, проверяют глюкозу; для тяжёлого пациента учитывают ограничения капиллярного измерения. Важны и исходные значения, и изменения при повторном осмотре. [5]
Разговаривать спокойно можно одновременно с обследованием. Поддержка не требует заранее объявлять симптомы безопасными.
Авторский пример фразы: «Я вижу, что вам страшно. Такие ощущения бывают при тревоге, но сначала я проверю дыхание, сердечный ритм и другие возможные причины. Я объясню, что мы делаем и зачем».
Когда нельзя завершать приём словами «это тревога»
Ниже — практическая схема настороженности, составленная на основе подходов к первичной оценке и дифференциальной диагностике. Она не является отдельным проверочным листом приказа № 743н и не исчерпывает все опасные состояния. [4–7]
| Ситуация | Что важно рассмотреть | Дальнейшее действие |
|---|---|---|
| Новая или необычная боль в груди, особенно с одышкой, холодным потом, предобмороком | Острый коронарный синдром и другие опасные причины боли | Срочная оценка по соответствующему алгоритму; при подозрении на ОКС — экстренная маршрутизация |
| Внезапная одышка, кровохарканье, признаки тромбоза ноги или значимые факторы риска ВТЭО | Тромбоэмболия лёгочной артерии | Оценить клиническую вероятность и организовать обследование по алгоритму ТЭЛА |
| Выраженное затруднение дыхания, цианоз, сниженная сатурация, асимметрия дыхания | Острая дыхательная патология | Неотложная помощь и оценка причины |
| Потеря сознания, новая спутанность, судороги, очаговый неврологический дефицит | Неврологическое, метаболическое или сердечно-сосудистое состояние | Срочная оценка и маршрутизация |
| Необычная для пациента тахикардия или нерегулярный пульс | Аритмия, действие препаратов или веществ, другие причины | ЭКГ и дальнейшая тактика по клинической картине |
| Потливость и дрожь у пациента с диабетом, особенно после пропуска еды | Гипогликемия | Проверить глюкозу и действовать по результату |
Для боли в груди важна отдельная оговорка: нормальная ЭКГ покоя не исключает ОКС. Исследование тропонина, необходимость повторных измерений и дальнейшая диагностика определяются клинической вероятностью, временем от начала симптомов и применяемым алгоритмом. Одна «хорошая ЭКГ» не доказывает паническую атаку. [6]
При подозрении на ТЭЛА не следует назначать D-димер каждому тревожному пациенту. Сначала оценивают вероятность; дальнейшее использование D-димера и визуализации зависит от неё. PERC рассматривают только при исходно низком клиническом подозрении и в подходящей ситуации, а не как универсальный тест исключения. [7]
Что уточнить после первичной оценки
Если состояние позволяет продолжить беседу, удобно восстановить последовательность событий: что пациент делал перед приступом, какой симптом появился первым, насколько быстро усилились ощущения и чем сегодняшний эпизод отличается от прежних.
Авторский набор вопросов для организации беседы:
- «Что в этот раз новое: боль, длительность, выраженность одышки, потеря сознания?»
- «Какие обследования были раньше и когда? Есть ли сами заключения?»
- «Что вы принимаете регулярно и что изменили недавно?»
- «Были ли алкоголь, стимуляторы, энергетики или резкая отмена препаратов?»
- «Что происходит между приступами: ждёте ли вы следующего, перестали ли выходить из дома, работать, ездить в транспорте?»
Это способ собрать информацию, а не готовая диагностическая шкала. Ответы нужны для проверки гипотез и выбора следующего шага. Если пациента сопровождает близкий, полезно уточнить наблюдавшиеся события, сохраняя прямой разговор с самим пациентом.
Если острые физические причины оценены
NICE CG113 рекомендует при обращении с панической атакой выполнить обследование, необходимое для исключения острых физических проблем, уточнить уже проводимое лечение и организовать последующую помощь. Сам приступ обычно не требует госпитализации, если нет других показаний. Это международная клиническая рекомендация, а не норма российского приказа. [8]
На практике завершение визита должно отвечать на четыре вопроса: что установлено сегодня, что осталось предварительным, кто продолжит обследование и при каких изменениях нужна срочная помощь.
Авторский пример объяснения: «По результатам сегодняшней оценки я не выявил признаков состояния, требующего экстренной госпитализации. Симптомы могут быть связаны с паникой, но причину повторных приступов нужно уточнить. Вот план дальнейшей консультации. Если появятся новые или нарастающие симптомы, действуйте по этим рекомендациям, а не считайте их автоматически прежним приступом».
Такую фразу можно использовать только если она соответствует фактически выполненной оценке. Пациенту полезно выдать понятный письменный план, а не ограничиться устным «идите к специалисту».
Чем помочь во время предполагаемой панической атаки
Спокойное общение, уменьшение внешних раздражителей и понятное объяснение действий помогают организовать помощь. При гипервентиляции можно предложить комфортное замедление дыхания без принудительных глубоких вдохов; это не должно задерживать диагностику. Дыхание в бумажный пакет не рекомендуют: при ошибочной интерпретации одышки оно может быть опасно. [9]
Если рассматривается лекарственное купирование приступа, нужны клиническое основание, оценка противопоказаний и взаимодействий, контроль состояния и соблюдение правил назначения. Успокоительный препарат не является диагностической пробой: уменьшение страха после его приёма не устанавливает причину боли или одышки.
Что должно происходить между приступами
Лечение панического расстройства может включать психотерапию, препараты или их сочетание. Когнитивно-поведенческая терапия направлена в том числе на интерпретацию телесных ощущений и избегающее поведение. Цель шире, чем кратковременное снижение сердцебиения: вернуть повседневную активность и уменьшить ожидание новых атак. [3]
Антидепрессанты не дают немедленного эффекта; выбор и титрация требуют наблюдения за переносимостью. Бензодиазепины могут быстро уменьшать симптомы, но связаны с рисками зависимости и отмены. Они не должны становиться бесконтрольной постоянной схемой «при любом дискомфорте». [10]
Консультация психиатра или врача-психотерапевта нужна для уточнения диагноза и плана лечения. Участие медицинского психолога может быть частью помощи, но не заменяет медицинскую оценку и назначения. При признаках непосредственной опасности для себя или окружающих организуют срочную психиатрическую оценку; обычное плановое направление в такой ситуации недостаточно.
Что отразить в карте
Ниже — авторская структура записи, а не установленная приказом форма:
- Время начала, характер и динамика симптомов; отличие от прежних эпизодов.
- Значимые заболевания, лекарства и возможные провоцирующие вещества.
- Объективные показатели с временем измерения и данные осмотра.
- Результаты выполненных исследований; ограничения оценки.
- Рабочая гипотеза и основания выбранной тактики.
- Проведённые вмешательства и результат повторного осмотра.
- Дальнейший маршрут, рекомендации и условия срочного повторного обращения.
Пример каркаса записи: «Жалобы …, начало … . Показатели в …: … . При осмотре … . Выполнено …, результат … . Рассмотрены …; основания дальнейшей тактики … . После вмешательства/наблюдения … . Предварительное заключение … . Согласован план … . Объяснены признаки, требующие срочного обращения …».
Нельзя подставлять стандартные отрицательные симптомы, которых врач не уточнял, или писать «вся органическая патология исключена», если выполненный объём оценки этого не подтверждает.
Три ситуации для самопроверки
Пациент уверен, что приступ знакомый, но впервые потерял сознание. Новое событие меняет задачу визита. Прежний диагноз не позволяет пропустить оценку потери сознания.
Симптомы уменьшились после спокойного разговора. Это повод повторно оценить состояние и обсудить дальнейший план. Улучшение не заменяет объяснения причины приступа.
Врач нашёл в стандарте среднюю дозу и хочет начать с неё лечение. Нужно вернуться к клиническим рекомендациям и инструкции: стандарт не содержит персонального назначения.
Это условные учебные примеры, а не описания реальных пациентов.
Короткая памятка врачу
Сначала оцените безопасность и новые особенности приступа. Затем соотнесите анамнез, объективные данные и исследования. Разграничьте отдельную атаку и расстройство. Объясните предварительное заключение, организуйте дальнейшую помощь и оставьте пациенту понятный план действий.
Приказ № 743н полезен для организации плановой помощи. Безопасный приём начинается с проверки того, подходит ли сегодняшний случай для этого планового маршрута.
Источники
- Приказ Минздрава России от 24.08.2026 № 743н: официальная публикация. Скан подписанного приказа с приложением. Дата вступления в силу — 02.10.2026.
- Федеральный закон № 323-ФЗ, статья 37.
- NIMH. Panic Disorder: What You Need to Know. Материал пересмотрен в 2025 году.
- КР «Паническое расстройство», 2024, ID 456_3 — рубрикатор Минздрава. Полный текст КР, копия PDF, разделы 2–3.
- Resuscitation Council UK. The ABCDE Approach.
- NICE CG95. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin, раздел 1.2.
- NICE NG158. Venous thromboembolic diseases, диагностика предполагаемой ТЭЛА.
- NICE CG113. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults, раздел 1.3.6.
- British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings, рекомендация F14.
- NIMH. Mental Health Medications.
Материал для медицинских специалистов. Авторские таблица, вопросы и примеры помогают организовать работу; они не заменяют профильные клинические рекомендации и локальные алгоритмы неотложной помощи.