В фокусе офтальмолога: центральная серозная хориоретинопатия — когда наблюдать, а когда лечить

Центральная серозная хориоретинопатия — одно из тех заболеваний сетчатки, где «подождать» иногда действительно означает лечить правильно. Но только если врач уверен: перед ним острая неосложненная форма, а не хроническое течение, скрытая неоваскуляризация или начало необратимых атрофических изменений.

Новая клиническая рекомендация помогает точнее развести эти сценарии и напоминает: ЦСХ — это не просто «жидкость под сетчаткой», а проявление пахихориоидального фенотипа с утолщением хориоидеи, расширением крупных хориоидальных сосудов и нарушением функции пигментного эпителия.

Ключевая идея

ЦСХ развивается на фоне дисфункции хориоидеи и пигментного эпителия. В центре патогенеза — гиперпроницаемость сосудов хориоидеи, нарушение барьерной и насосной функции ретинального пигментного эпителия, а также влияние стероидных гормонов.

Именно поэтому в анамнезе особенно важны не только жалобы на зрение, но и «фон»: стресс, психотип А, прием глюкокортикостероидов в любой форме, беременность, синдром Кушинга, артериальная гипертензия, заболевания ЖКТ, включая H. pylori-ассоциированные состояния.

Кто в группе риска

Чаще всего ЦСХ встречается у мужчин трудоспособного возраста — примерно 39–51 года. У женщин заболевание нередко выявляется позже и чаще склонно к хроническому течению. Двустороннее поражение возможно примерно у 40% пациентов, поэтому оценка парного глаза обязательна даже при односторонних жалобах.

На что жалуется пациент

Типичная клиническая картина включает:

  • снижение остроты зрения;
  • «туман» или полупрозрачное пятно перед глазом;
  • метаморфопсии — искажение формы предметов;
  • микропсии или макропсии — изменение воспринимаемых размеров;
  • нарушение цветовосприятия;
  • центральные скотомы.

При осложнении хориоидальной неоваскуляризацией жалобы обычно становятся более выраженными: зрение снижается резче, пятно становится плотнее и заметнее.

Острая или хроническая ЦСХ: почему это важно

Острая ЦСХ — впервые выявленная отслойка нейроэпителия или пигментного эпителия с точками просачивания на флюоресцентной ангиографии и ожидаемой спонтанной резорбцией жидкости в течение 3–4 месяцев.

Хроническая ЦСХ — эпизод длится более 4 месяцев. В этом случае повышается риск стойких изменений: атрофии пигментного эпителия, кистозных полостей в сетчатке, повреждения наружных слоев сетчатки и снижения зрительных функций.

Отдельного внимания требуют атипичные формы: буллезная ЦСХ, отслойка нейроэпителия с субретинальным фибрином и диффузная ретинальная пигментная эпителиопатия с «гравитационными дорожками».

Диагностический минимум

Главный инструмент диагностики — ОКТ. Она позволяет увидеть субретинальную жидкость, оценить состояние пигментного эпителия, наружных слоев сетчатки и толщину хориоидеи.

Дополнительно применяются:

  • визометрия и рефрактометрия;
  • офтальмотонометрия;
  • биомикроскопия и офтальмоскопия с расширением зрачка;
  • ОКТ-ангиография для поиска скрытой неоваскуляризации;
  • флюоресцентная ангиография для выявления точек просачивания;
  • ангиография с индоцианином зеленым при подозрении на полиповидную васкулопатию;
  • аутофлюоресценция для оценки зон повреждения пигментного эпителия;
  • периметрия и электроретинография при необходимости функциональной оценки.

Специфических лабораторных маркеров ЦСХ нет. Лабораторные исследования нужны главным образом при подготовке к интравитреальному лечению.

Что с лечением

Главный практический вывод рекомендации: специальная медикаментозная терапия для ускорения резорбции субретинальной жидкости не рекомендуется. Доказательных преимуществ перед наблюдением не показано, а при острой форме заболевание часто разрешается самостоятельно.

Тактика зависит от формы и локализации точки просачивания.

1. Острая ЦСХ

Обычно предпочтительно наблюдение до 4 месяцев. Более раннее лазерное лечение возможно, если заболевание серьезно мешает профессиональной деятельности или повседневной функции зрения.

2. Хроническая ЦСХ

При хроническом течении затягивать не стоит: лазерное лечение проводится в ближайшие сроки, чтобы снизить риск повреждения пигментного и нейроэпителия.

3. Экстрафовеолярная точка просачивания

При расположении точки просачивания вне фовеа рекомендована фокальная лазерная коагуляция. Перед вмешательством важно точно локализовать зону фильтрации с помощью ФАГ и ОКТ.

4. Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие

Может применяться при острой и хронической форме, особенно когда другие методы недоступны или нежелательны.

5. Анти-VEGF терапия

Интравитреальное введение ранибизумаба рекомендовано только при ЦСХ, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией. При отсутствии ХНВ эффективность такого подхода не доказана.

Красные флаги для врача

Повод пересмотреть тактику и искать осложнения:

  • симптомы сохраняются более 4 месяцев;
  • зрение снижается резко или прогрессирует;
  • появляется плотное центральное пятно;
  • на ОКТ есть признаки хронического повреждения ПЭ;
  • подозревается хориоидальная неоваскуляризация;
  • выявлены субретинальный фибрин, фиброз или выраженная атрофия;
  • есть двустороннее поражение или рецидивы.

Что обязательно обсудить с пациентом

Пациенту важно объяснить, что ЦСХ тесно связана с модифицируемыми факторами риска. Рекомендация делает акцент на устранении провоцирующих причин:

  • отмена или пересмотр всех форм глюкокортикостероидов, включая местные и ингаляционные, если это возможно и согласовано с профильным специалистом;
  • снижение эмоционального стресса;
  • нормализация сна;
  • диагностика и лечение апноэ сна;
  • консультация эндокринолога при признаках синдрома или болезни Кушинга;
  • информирование беременных с ЦСХ в анамнезе о риске рецидива во время беременности.

Практический алгоритм

1. Подтвердить наличие ОНЭ или ОПЭ по ОКТ.

2. Оценить длительность симптомов: до 4 месяцев или больше.

3. Выяснить факторы риска: ГКС, стресс, беременность, эндокринные нарушения, апноэ сна.

4. Исключить осложнения, прежде всего хориоидальную неоваскуляризацию.

5. При острой неосложненной форме — наблюдать.

6. При хроническом течении или подходящей экстрафовеолярной точке просачивания — рассмотреть лазерное лечение.

7. При ХНВ — анти-VEGF терапия.

8. Устранить провоцирующие факторы и предупредить пациента о риске рецидива.

Главное

Центральная серозная хориоретинопатия — заболевание, где агрессивное лечение не всегда лучше наблюдения. Но безопасное наблюдение возможно только после точной диагностики, оценки длительности процесса и исключения осложнений. Новая рекомендация фактически предлагает клиницисту простой ориентир: острая неосложненная ЦСХ чаще требует терпения, хроническая и осложненная — активных действий.